"Nie trać głowy" – program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi
Toggle navigation
Zaloguj się
Zaloguj się
Zarejestruj się
Strefa pacjenta
Informacje dla pacjenta
Formularz zgłoszeniowy
Ankieta - Czynniki ryzyka
Druk rozliczenia zwrotu kosztów dojazdu
Oświadczenie RODO
Regulamin
Toggle cookie consent banner
Ta strona wykorzystuje ciasteczka.
Dowiedz się więcej
Zaakceptuj
Zarejestruj się
Uzupełnij formularz rejestracji
Dane osobowe kandydata/-ki do projektu
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Wykształcenie
Brak
Postawowe (ISCED 1) *
Gimnazjalne (ISCED 2) *
Ponadgimnazjalne (ISCED3) * - ukończone na poziomie szkoły średniej - liceum, technikum, szkoła zawodowa
Pomaturalne (ISCED 4) * - ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym
Wyższe (ICSED 5-8) *
Dane teleadresowe kandydata/ki do projektu (miejsce zamieszkania w rozumieniu art.25 Kodeksu Cywilnego - miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu.
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
małopolskie
mazowieckie
podkarpackie
śląskie
warmińsko-mazurskie
Powiat
Gmina
Poczta
Email
Telefon
Status na rynku pracy
OSOBA BIERNA ZAWODOWO
OSOBA PRACUJĄCA
OSOBA BEZROBOTNA NIEZAREJESTROWANA W EWIDENCJI URZĘDÓW PRACY
OSOBA BEZROBOTNA ZAREJESTROWANA W EWIDENCJI URZĘDÓW PRACY
Dane dotyczące statusu na rynku pracy
Czy jest Pan/Pani osobą bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy?
Tak
Nie
Czy jest Pan/pani osobą bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy?
Tak
Nie
Czy jest Pan/Pani osobą długotrwale bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy?
Tak
Nie
Czy jest Pan/Pani osobą pracującą?
Tak
Nie
Wykonywany zawód
lekarz POZ
pielęgniarka POZ
lekarz dentysta
Status na rynku pracy
Jestem osobą prowadzącą działalność na własny rachunek
Jestem osobą pracującą w POZ
inna odpowiedź
Miejsce zatrudnienia
Centrum Medyczne Kormed ul. Kościuszki 141/7, 37-600 Lubaczów
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia „Dąbrówka” w Mińsku Mazowieckim ul. Dąbrówki 52, 05-300 Mińsk Mazowiecki
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia Nr 1 w Siedlcach ul. Niedziałka 14, 08-110 Siedlce
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia Nr 5 w Siedlcach ul. Romanówka 19, 08-110 Siedlce
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia Nr 6 w Siedlcach ul. Terespolska 12, 08-110 Siedlce
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Andrzejewie ul. Srebińska 11, 07-305 Andrzejewo
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Bielanach ul. Podlaska 10, 08-311 Bielany-Żyłaki
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Ceranowie Ceranów 25, 08-322 Ceranów
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Dębe Wielkim ul. Szkolna 17, 05-311 Dębe Wielkie
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Domanicach Kolonii Domanice Kolonia 17, 08-113 Domanice Kolonia
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Garwolinie ul. Korczaka 35/3, 08-400 Garwolin
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Hołubli ul. Siedlecka 68, 08-107 Paprotnia
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Latowiczu ul. Św. Ducha 30, 05-334 Latowicz
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Mińsku Mazowieckim ul. Piłsudskiego 42A, 05-300 Mińsk Mazowiecki
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Nurze ul. Drohiczyńska 8, 07-322 Nur
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Oleśnicy Oleśnica 132, 08-117 Wodynie
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Poświętnem ul. Szkolna 4, 05-326 Poświętne
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Pustelniku ul. Szkolna 16, 05-305 Pustelnik
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Rozbitym Kamieniu ul. W. Szajkowskiego 7, 08-311 Bielany
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Seroczynie ul Siedlecka 3, 08-116 Seroczyn
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Stanisławowie ul. Szkolna 6, 05-304 Stanisławów
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Sterdyni ul. Lipowa 1A, 08-320 Sterdyń
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Strachówce ul. Norwida 7, 05-282 Strachówka
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Szulborzu Wielkim ul. Romantyczna 2, 07-324 Szulborze Wielkie
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Wielgolesie ul. Nowowiejska 34, 05-334 Latowicz
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Wierzbnie Wierzbno 88, 07-111 Wierzbno
Centrum medyczno-diagnostyczne Sp. z o.o. Przychodnia Zdrowia w Żelechowie ul. marsz. Józefa Piłsudskiego 34, 08-430 Żelechów
CM Lux Med ul. Francuska 46, 40-028 Katowice
CM Lux Med ul. Jabłońskiego 2/4, 35-068 Rzeszów
CM Lux Med ul. Karłowicza 11-13, 40-145 Katowice
CM Lux Med ul. Kochanowskiego 15, 35-201 Rzeszów
CM Lux Med ul. Sokolska 29, 40-086 Katowice
CM Lux Med ul. Sowińskiego 46, 40-018 Katowice
CM Lux Med. Al. Jana Pawła II 78, 00-175 Warszawa
CM Lux Med. Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
CM Lux Med. Al. Stanów Zjednoczonych 72, 04-036 Warszawa
CM Lux Med. ul. Czerwone Maki 87, 30-392 Kraków
CM Lux Med. ul. Domaniewska 41B, 02-672 Warszawa
CM Lux Med. ul. Jasnogórska 11, 31-358 Kraków
CM Lux Med. ul. Lublańska 38 31-476 Kraków
CM Lux Med. ul. Nowa 4a, 05-500 Stara Iwiczna k. Piaseczna
CM Lux Med. ul. Puszkarska 7H 30-644 Kraków
CM Lux Med. ul. Szernera 3, 03-305 Warszawa
CM Medycyna Rodzinna ul. Belgradzka 18, 02-793 Warszawa
CM Medycyna Rodzinna ul. Frycza - Modrzewskiego 2, 31-216 Kraków
CM Medycyna Rodzinna ul. Grójecka 186, 02-390 Warszawa
CM Medycyna Rodzinna ul. Myśliborska 95, 03-185 Warszawa
CM Medycyna Rodzinna ul. Wadowicka 8W, 30-415 Kraków
CM Medycyna Rodzinna ul. Wrocławska 7A, 01-493 Warszawa
CM Medycyna Rodzinna ul. Wrzeciono 10C, 01-961 Warszawa
CM Medycyna Rodzinna ul. Żwirki i Wigury 39,02-091 Warszawa
CM WUM ul. Nielubowicza 5, 02-097 Warszawa
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Eskulap" Sp. z.o.o. 32-095 Iwanowice, ul. Królewska 49, Maszków
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie" Wyszyńskiego 11, 11-200 Bartoszyce
NZOZ Lekarz Rodzinny 33-322 Korzenna, Siedlce 228
Przychodnia Lekarska Orlik Sp. z o.o. , Warszawa ul. Ostrobramska 101
Samodzielny Gminny ZOZ w Chełmku ul. Staicha 1 32-660 Chełmek
Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Nowym Wiśniczu ul. Podzamcze 4 32-720 Nowy Wiśnicz
Nr PWZ / Nr wpisu do Rejestru Pielęgniarek
Czy jest Pan/Pani osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem lub osobą obcego pochodzenia?
Tak
Nie
Odmowa
Czy jest Pan/Pani osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkania?
Tak
Nie
Odmowa
Czy jest Pan/Pani osobą z niepełnosprawnościami?
Tak
Nie
Odmowa
Czy jest Pan/Pani osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)?
Tak
Nie
Odmowa
Dane dotyczące logowania
Login
Hasło
Powtórz hasło
Zgody i oświadczenia
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. *
Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania mnie do projektu zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich wykładach, warsztatach i szkoleniu e-learningowym przewidzianych w szkoleniu. *
Oświadczam, że w przypadku niezgłoszenia rezygnacji ze szkolenia stacjonarnego w wybranym przeze mnie terminie nie później niż 14 dni przed dniem jego rozpoczęcia, zobowiązuję się do zwrócenia kosztów związanych z zakwaterowaniem i wyżywieniem uczestnika. *
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z
Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa projektu
. *
Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowana/y, że projekt jest realizowany przez Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie i współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego *
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w monitoringu, badaniach ankietowych w trakcie i po zakończeniu projektu. *
Oświadczam, że zapoznałem się i przyjmuję do wiadomości
informacje RODO
. *
Prosimy o:
- pobranie
Oświadczenia uczestnika projektu - RODO
- przesłanie podpisanego skanu Oświadczenia na adres
nietracglowy@coi.pl
Przesłanie Oświadczenia jest warunkiem uzyskania dostępu do egzaminu końcowego i uzyskania certyfikatu.
Posiadam już konto
>
